Formulier gezondheidslevensloop – eerste consult

Voor een goed verloop van het eerste consult vragen wij u deze vragenlijst in te vullen en te verzenden. Dokter Lieveld krijgt zo een duidelijk overzicht van uw gezondheidslevensloop. Wilt u ook uw naam en adresgegevens invullen. Zodat wij zien bij wie de gegevens horen.

Aanhef *

De heer Mevrouw

Achternaam *

Voorletters *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Voor welke klacht wilt u dokter Lieveld raadplegen?

Heeft u op dit moment nog andere lichamelijke of psychische klachten? Zo ja, welke?

Heeft u in het verleden ongelukken gehad?
Zo ja, welke en wanneer? Welke behandelingen heeft u daarvoor gehad?

Heeft u in het verleden operaties ondergaan, anders dan hierboven vermeld?
Zo ja, welke en wanneer?

Gebruikt u op het moment medicijnen? Zo ja, welke en voor welke klacht(en)?
Gelieve deze medicijnen mee te nemen naar het eerste consult

Wat zijn uw hobby's?
Kunt u deze met uw huidige klachten beoefenen?

Welk beroep beoefent u?
Ondervindt u belemmeringen in uw beroep door uw huidige klachten?

Contact opnemen?

Voor uw vraag / meer informatie
Een vrijblijvend kort kennismakingsgesprek
Een consult/behandeling

Neem contact op

Waarom dokter Lieveld?

Als er geen oplossing was voor uw klacht
Afgestudeerd arts aan Universiteit Nijmegen
Westerse en Chinese deskundigheid

Over dokter Lieveld

Praktijk dokter Lieveld

Arts voor medische acupunctuur, acupressuur en (ortho-)manuele technieken

Formulier gezondheidslevensloop – eerste consult

Contact opnemen?

Waarom dokter Lieveld?

Formulier gezondheidslevensloop – eerste consult

Lees verder

Contact opnemen?

Waarom dokter Lieveld?